AANMELDFORMULIER

Alle gegevens die je opschrijft of in vertrouwen meedeelt blijven bij de AMT- trainer in dit geval Fatima Boutaka en worden niet met derden gedeeld (mocht er een dringende reden zijn tot overleg met andere professionals, dan zal dit altijd eerst overlegd worden met jou en/of je ouders).

Naam en voornaam:

Adres en woonplaats:

Telefoon:

E-mail adres:

School / Type:

Klas:

Wat is je reden van aanmelding?

2. Zijn er dingen die je, voorafgaand aan de training, belangrijk vindt om te vertellen?

Je kunt hierbij denken aan iets waar je je kwetsbaar in voelt, waar je emotioneel last van hebt of fysieke klachten.

Belangrijk is voor mij dat:

Ik voel me soms kwetsbaar over:

Fysiek heb ik last van:

3. Welke dingen vind je leuk om te doen? En hoe vaak doe je dit?

4. Welke dingen vind je moeilijk in je leven op dit moment?

Hoe vaak heb je hiermee te maken ?

5. Ben je ooit onder behandeling geweest (of nog) van een psycholoog of andere hulpverlener?

Wil je aangeven waarvoor dit was of is?

6. Heb je ooit medicijnen gebruikt (ja/nee)? Of heb je op dit moment medicatie? (ja/ nee)

7. Bij ja: welke zijn dit?

8. Wat wil je graag leren in de training?

9. Ik meld me aan voor:

start op

Bedankt! wij hebben uw gegevens ontvangen.